לאופן שבו מוגשת תביעת סיעוד יש משמעות רבה לגבי הסיכויים להתקבלותה. על פניו, אין סיבה שלא תעשו זאת בעצמכם. הרי כל המידע נגיש ברשת ובמוקדי המידע של חברות הביטוח. אז למה בכל זאת עדיף שחברה למימוש זכויות המתמחה בנושא תבצע עבורכם את הגשת תביעת הסיעוד? ריכזנו כאן מידע חשוב בנושא.
מהן הנסיבות הנפוצות להגשת תביעת סיעוד?
אין כמעט משפחה בישראל שלא מגיעה לנקודת המשבר הזו: ההורה המבוגר, שעד לא מזמן היה עצמאי ומתפקד, הולך ומאבד את יכולותיו. זה יכול להיות אובדן של יכולות פיזיות, ואז נראה קושי גדל והולך בביצוע פעולות שהוא ביצע בעבר ללא קושי, או התדרדרות קוגנטיבית, כולל ירידה משמעותית בזכרון, חוסר הבנה של דברים בסיסיים וכדומה. כאשר המצב מגיע עד כדי כך שהמבוגר אינו מסוגל עוד לנהל את חיי היומיום שלו באופן עצמאי אלא רק בעזרת אדם נוסף – זה השלב להתחיל לשקול הגשת תביעת סיעוד.
למי מוגשת תביעת הסיעוד?
חשוב לדעת: בין אם מדובר בפוליסת ביטוח סיעוד פרטית, כפי שהייתה בעבר, ובין אם זהו ביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים – הגשת תביעת סיעוד מתנהלת מול חברת הביטוח. כל מי שהתנסה אי פעם בהגשת תביעה לביטוח, בכל תחום שהוא, מכיר את הקושי והתסכול הנלווים לכך, כאשר חברת הביטוח מנסה במידת האפשר להתנער מהצורך לשלם למבוטח. הדברים נכונים שבעתיים כאשר מדובר על הגשת תביעת סיעוד. המשמעויות הכספיות של כל תביעת סיעוד שמתקבלת הן גבוהות, ומכאן המוטיבציה של חברות הביטוח לנסות ולדחות אותן בשיטות שונות.
מהן הסיבות העיקריות המכשילות את תביעת הסיעוד?
כאמור, חברות הביטוח, שיש להן מדרך הטבע ניסיון רב בכל הקשור לתביעות סיעוד, יכולות להיתלות בסיבות שונות כדי לדחות את התביעה. בין הסיבות העיקריות לדחייה:
- טפסים שמולאו שלא כהלכה, גם אם מדובר על סעיפים שוליים.
- תיעוד רפואי חסר: בעת הגשת תביעת סיעוד יש להקפיד לצרף תיעוד רפואי מלא, עם כל חוות הדעת הנדרשות של רופאים מומחים. היעדר או טעות במסמכים הרפואיים הוא אחת העילות הנפוצות לדחייה.
- חוסר גילוי נאות: חברת הביטוח יכולה לטעון לקיומו של מצב רפואי / סיעודי שהוסתר ממנה בעת החתימה על פוליסת הביטוח הסיעודי.
- אי-עמידה בקריטריונים הסיעודיים: גם אם התקבלו המסמכים הראשוניים ללא טענה, עדיין קיימת הסכנה שהמבוטח יידחה בשלב של 'מבחן היכולת'. מבחן זה בודק את יכולתו לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה ושתייה, רחצה, התלבשות וכדומה. המבחן מתבצע על ידי גורם רפואי מטעם חברת הביטוח, ועל כן נוקט בגישה מחמירה ואף מכשילה.
מהם היתרונות של הגשת תביעת סיעוד באמצעות חברה למימוש זכויות?
לאור כל הקשיים שמנינו, קל לעמוד על היתרונות של שימוש בחברה למימוש זכויות לצורך הגשת תביעת הסיעוד. חברה למימוש זכויות, דוגמת 'מגן מומחים' המתמחה בנושא מזה שנים, יודעת להתמודד עם חברת הביטוח במגרש שלה ובשפה שלה.
חברה למימוש זכויות פועלת בשני המישורים – הבירוקרטי והרפואי. מהצד הבירוקרטי, החברה היא זו שעושה עבורכם את כל תהליך מילוי הטפסים, ויודעת לעשות זאת באופן המדוייק והמלא ביותר, מה שמוריד את הסיכוי לדחיית תביעתכם על הסף.
מהצד הרפואי, המומחים של החברה למימוש זכויות מדריכים את המבוטח על הצפוי לו בבדיקה הרפואית ובכך מקטינים את הסיכוי שהוא ייכשל בה. ועוד נקודה חשובה: כאשר מדובר ב'מגן מומחים', כל הטיפול נעשה על בסיס הצלחה בלבד ומשולם כעמלה מתוך סכום התביעה שהתקבלה.
